典型病例分析——学会精准诊断(九)

发布时间:2020-05-20 14:44  |  文章分类:内科浏览次数:500  |  评论:  | 推荐数:0


         典型病例分析——学会精准诊断(八)


三、多牙有疑似感染途径

在诊断急性牙髓炎时,患者一侧有多颗牙存在疑似感染途径及阳性体征,要确定病变牙有时显得较困难,需要通过仔细检查,把各个牙的资料作综合分析,最后才能准确认定病变牙并作出正确诊断。

病例22:女性,38岁。

主诉:左上磨牙阵发性疼痛10小时。

现病史:因左上磨牙深龋于1周前在私人诊所就诊,2天前行第三次根管换药,诊疗期间无疼痛。但于昨晚约12点左右突然痛醒,自觉为治疗的牙根部痛,此后又疼痛2次均较剧烈,今上午前来求治。

检查:26面深龋已开髓封药,去除暂封剂舌侧根管可及棉捻,根管探查无痛感,冷热测试及叩诊均(—)。24近中合面洞已行磷酸锌水门汀充填,冷水测试(++),去除充填物后,见干髓剂充填,进一步探查根管无痛感。详细检查发现23远中颈部有玻璃离子充填体,热牙胶测试(++),叩痛(+),追问病史,23因龋于一个多月前曾在私人诊所修复。

诊断:23急性牙髓炎

处理及结果:局麻去髓术,术后2天复诊症状已消失。

病例分析:本例患者自觉疼痛在26,且26有近期根管治疗史,似为治疗期间根尖周炎症反应疼痛或残随炎但患者为夜间剧痛,且其后有阵发性发作,与炎症反应的持续性疼痛显然不符;如果是残髓炎,一般不会有剧痛,冷水测试也不可能有(++)的反应故应考虑到其他牙有急性牙髓炎的可能,24冷测试(++),且有深窝洞充填史,容易怀疑病变在24,但在去除充填物后发现为死髓牙,刺激痛为水流到相邻的23引起。23有近期牙体修复史,不排除原有慢性牙髓炎漏诊的可能,固体热试验有不可复性牙髓炎的反应,符合急性牙髓炎的诊断。

本例为多牙存在疑似感染途径,起初根据病史分析诊断为牙髓炎是正确的,但问题是对24的温度测试采用可流动的液体导致判断错误,最后详细检查才发现23有感染途径,并用固体热测试得以证实。这说明在多牙有多种疑似感然途径并存的情况下,如有诊断上的疑问最好采用固体测试;如采用液体测试应加大牙列倾斜度,或将头部歪向一边并逐牙喷注,才能避免液体流动造成的误诊;对有修复体的牙,必要时应拍X线片协助诊断

病例23:女性,56岁。

主诉:左下磨牙阵发性疼痛十多天,持续性疼痛约1小时。

现病史:自述近1个多月来进食时左侧上下后牙均会有痛感,十多天前始出现左下磨牙阵发性疼痛,每次痛几分钟至十多分钟不等,尤以夜间为甚,曾到个体诊所就诊,用药棉填塞龋洞效果不佳,昨晚入睡后痛醒,持续剧痛约1小时,今上午仍有隐痛。

检查:36近中合面深龋,探痛,叩(—),冷热试敏感,但刺激除去后疼痛即消失;28松动Ⅱo,近中颊侧探有深牙周袋,叩诊(±),冷试(—)、热试(+),且刺激痛较轻,热器械测试颊侧无痛感,舌侧轻度疼痛。

进修医师诊断:36急性牙髓炎。

处理及结果:28无麻醉下试验性开髓,患者无痛感,扩大针探远中颊根管中段及舌根管有痛感,近中根管无痛感,建议患者拔除28得到采纳;36去龋备洞未探到露髓孔,丁氧暂充填。术后两周复诊症状未再复发,行永久修复。

病例分析:本例患者自觉左下磨牙疼痛,检查36为深龋,温度测试刺激痛较28严重,如按常规理解很容易误判36为患牙。但患者病史中阵发痛已十多天,最后一次剧烈疼痛持续约1小时,说明牙髓炎已发展到晚期,有部分坏死或完全坏死的可能,且28有晚期牙周病症状及检查结果,温度测试冷水无反应,热水有较轻的类似可复性牙髓炎反应,符合逆行性牙髓部分坏死的诊断;36虽有深龋,温度测试敏感,但刺激除去后疼痛立即消失,且无露髓孔及叩痛,为深龋出现的可复性牙髓炎表现,28开髓探查及36暂充填后的效果得以证实。

病例24:男性,65岁,.

主诉:右下磨牙阵发性疼痛3天。

现病史:自述于3天前出现右下磨牙疼痛,呈阵发性发作,每次痛数分钟至十多分钟不等,放散至右颞部及半边头痛,昨晚疼痛剧烈故前来就诊。

检查:43残根,44近中合水门汀充填体、46近中合深龋并探痛,叩(±),冷测试(+),热测试(++),去除软龋似有露髓孔,但探针未能探入;47颊合面大面积充填体,近中薄壁已折断裸露龈壁,冷热水测试无反应,叩(±)。上颌牙列检查未见异常体征。

诊断:46急性牙髓炎

处理及结果:局麻去髓,FC双导干棉球置髓室空封。患者麻药退后自觉仍有疼痛,且热饮痛加重,故再次就诊。检查46轻度叩痛,热测试无反应,47热水测试有迟缓的剧痛,去除玻璃离子水门汀充填体(已充填3年多)见该牙为深龋窝洞预备后,部分龋未去净,但未探及露髓孔。

修正诊断:47急性牙髓炎。牙周韧带麻醉下去髓,根管及窝洞处理同上。3天后复诊症状已消失。

病例分析:本例有急性牙髓炎的典型症状,检查多牙有龋及充填体,但由于检查时存在失误,导致误诊误治,其主要原因有:①主观臆断,对47大面积充填体误为死髓牙,温度测试没有作为重点对待;②对非导电充填体温度测试可出现迟缓反应未能认识;③温度测试可能移动过快,因47玻璃离子充填体较厚传导温度慢,出现刺激痛反应时水已注到46,加上46有深龋反应灵敏,因而导致误判。

对一侧有多颗牙存在疑似感染途径或有修复体的情况下,应常规拍片了解牙体内部情况。本例为深龋玻璃离子水门汀充填3年多,去除后未见明显继发龋,符合微渗漏引起的牙髓感染。


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