典型病例分析——学会精准诊断（7）

二、感染途径隐蔽

感染途径是牙髓病的病因基础，也是诊断牙髓病的重要依据。感染途径隐蔽是指某些视诊不易发现的感染途径，在其他体征不明显的情况下，如不注意检查也会影响资料收集，从而导致误、漏诊。

病例19：女性，42岁。

主诉：右上后牙阵发性疼痛2天。

现病史：缘于前天晚上入睡时，突然出现右上后牙疼痛，此后又发作多次，自用“正露丸”填塞龋洞疼痛稍缓解。但昨晚疼痛剧烈，且持续时间较长，今求诊本科。

检查：16合面深龋，探痛，叩痛（±），冷热水测试（+），余牙未见缺损及叩痛。

初诊：16慢性牙髓炎急性发作。

处理：后上齿槽神经麻醉后拟行去髓术，但在去除软龋后未见露髓孔，此时患者仍觉上牙疼痛。经详细检查发现15远中颈部龋，已行玻璃离子水门汀充填（2年前），充填体与牙齿颜色相近，冷热试验（+），叩痛（±）。

修正诊断：15牙髓部分坏死。

处理及结果：15开髓无痛感，扩大针探入近根管口有痛感。行浸润麻醉拔髓，FC处理后干棉球置髓室暂封；16丁氧暂充填，2天后复诊症状已消失。

病例分析：本例有急性牙髓炎的典型症状，患者自觉是16痛，检查16又有深龋洞，且冷热测试（+），似乎是病变牙无误，欲行局麻去髓术，但在去龋后发现无露髓孔，且麻醉后自发痛未消失，有错位痛的可能，仔细检查才发现15牙色充填体，及时修正诊断从而避免误治。16深龋虽然也会发生牙髓病变，但在去龋后应有露髓孔，本例没有露髓孔，且冷热试验为可复性牙髓炎反应；本例后期有较长时间的持续性痛，符合牙髓炎发展到部分坏死的规律，若考虑为16牙髓部分坏死，探诊应不敏感，但本例探诊较敏感。本例诊断的难点在于16有深龋，15感染途径隐蔽，且温度测试及叩痛不明显。

病史中有急性牙髓炎阵发性疼痛的规律，在确定引起疼痛的病变牙时，寻找并界定感染途径是非常重要的，露髓孔是界定龋源性牙髓炎的重要依据，如果不懂得上述概念就容易误诊误治。本例15颈部洞行玻璃离子水门汀充填已2年，很容易发生微渗漏或继发龋，从而导致牙髓病变。本例通过综合分析，最终确定为15牙髓部分坏死，经开髓后探查根管得以证实。

病例20：男性，48岁。

主诉：左下磨牙阵发性疼痛3天。

现病史：缘于3天前始自觉左下磨牙阵发性疼痛，并放散到上牙，前往某医院口腔科检查并拍片，疑为36根分岐病变，但因诊断依据不够充分而未治疗。昨晚疼痛加重今转诊本科。

检查：左侧前后牙均未见明显缺损，36轻度磨损，牙龈轻度萎缩，叩诊（—），冷热测试（±），X线示：36根分叉有范围较小的稀疏影。进一步检查发现33深楔状缺损，大部分被牙龈覆盖，可探及露髓孔，叩诊（+），冷热测试（++）。

诊断：33慢性牙髓炎急性发作。

处理：局麻去髓术，术后3天复诊，症状已消失。

病例分析：本例为早期牙髓炎症状，因错位痛，首诊医生检查不详细，对隐蔽的感染途径未发现，因而出现漏诊。本例从病史分析，急性牙髓炎是可以肯定的，从检查结果来看，36根分岐病变虽然也可引起牙髓炎，但X线检查病变应较明显，临床检查也应有明显的根分歧暴露、冷热刺激痛及叩诊痛等，但本例没有上述检查结果。本例因楔状缺损被增生的龈缘所遮盖，检查不详细未能发现，导致漏诊。另一方面，检查时如能用冷热水上下颌逐牙测试或叩诊，诊断并不困难。

病例21：男性，57岁。

主诉：左下磨牙咬合无力月余。

现病史：自述近一个多月来出现左下磨牙咬合不适，喝冷热水亦有疼痛，经过多家医疗单位检查均未发现问题，今前来求诊。

检查：左侧上下牙未发现龋坏及牙周病变，37叩痛（±），冷试验（—），热试验（+），仔细探查牙体未发现有缺损，牙周探诊近中舌侧有较窄的深达根尖的牙周袋，松 动Ⅰ°，X线片示近中根管下段增宽影。

诊断：37根裂并牙髓部分坏死。

处理及结果：局麻分冠术拔除近中根；远中根去髓术，术后症状消失。

病例分析：本例以咬合无力为主诉就诊，视、探诊未见牙体异常，37叩诊虽有轻微痛却未见感染途径，似乎是正常牙，但经过温度测试及牙周探查，发现有正常牙不应有的体征，再结合有轻度松动的情况，符合活髓牙根折的诊断，最后经拍片证实。需要指出的是，活髓牙根折裂有的松动可达Ⅱ°，应注意与单纯的牙周病鉴别，尤其是早期根管下段增宽影不很明显，经验不足即使拍片也容易疏漏。临床经验证明：拔髓后换药两次以上仍有不易吸净的新鲜血液，加上以上检查结果就可确定根裂(鉴别诊断详见第22章)。

（未完待续）