典型病例分析——学会精准诊断(五)

发布时间:2020-04-30 10:00  |  文章分类:内科浏览次数:500  |  评论:  | 推荐数:0


典型病例分析——学会精准诊断(五)


第二节       检查失误导致的误漏诊

 

 

牙髓病是口腔科的常见病、多发病,以深龋导致牙髓感染居多,大多数容易诊断,少数患者由于牙列情况复杂,加上牙髓炎症有放散痛、错位痛及疼痛规律变化等特点,检查中稍有不慎就会导致误、漏诊。

检查方法不当

前已述及,大多数急性牙髓炎与极个别慢性牙髓炎均会出现错位痛,有的甚至是口颌面部组织疼痛,即不觉牙痛的牙病,检查者如认识不足或检查方法不当就会发生误、漏诊,包括高资质医师也难避免。

病例16:男性,61岁,主诉:右上前磨牙阵发性疼痛5天。

现病史:患者因16缺失,一周前1517(已行去髓术)、18牙体预备冠桥修复,备牙后因故未做临时冠,次日晚吹电扇时诱发15隐痛,至第3天出现阵发性剧痛,吹风及冷热水激发痛,并放散到前牙及颞部,前往某口腔诊所就诊,诊断为15急性牙髓炎,经局麻后1分钟左右疼痛即消失,去髓后木榴油暂封。但于次日又出现15根部阵发性疼痛,经两家医疗单位多名资深医师诊疗,予以重新扩根,封氢氧化钙、FC、开放并口服消炎药等治疗症状未能消失。昨晚疼痛持续3小时多才缓解,后于就寝时又出现疼痛,口服芬必得半小时后缓解入睡。

检查:16缺失,151718烤瓷冠牙体预备后状态,但未做临时冠,15开髓后状态,取出棉捻根管无探痛,仅吸出少量血性渗出液,冷热试(—);17已行根管治疗,冷热试(—);18未见露髓孔,叩诊(±),冷水试(±),热水试(++)。

诊断:18急性牙髓炎。

处理及结果:局麻去髓,术后症状消失,根充后2个月随访未出现症状。

病例分析:本例烤瓷冠桥备牙后未做临时冠保护,两天出现阵发性疼痛,先为15痛,经局麻去髓后症状消失,证明首次诊断正确。但在治疗2天后患者仍自觉15疼痛,虽经多位资深医师诊治,但都未做详细检查,就认为是15根管复杂导致残髓炎或扩根过度致牙周膜炎,对18急性牙髓炎未能及时诊治。其误诊原因主要为:①对首诊去髓后疗效不佳的病例病史询问不详细,对疼痛规律未了解亦不懂得分析;②轻信患者主诉的牙,对18牙髓炎可引起错位痛缺乏认识;③检查不够细致,温度测试用冷不用热,因而导致误诊误治。

对治疗后仍有剧痛的病例,复诊时分析疼痛规律及详细检查同侧牙列是非常重要的。临床上除非是遗漏有炎症的根管,否则不会出现阵发性疼痛,而15冷热测试无反应就可以排除遗漏根管;如果是残随炎或牙周膜炎则不会出现较重的阵发性痛,前者只有轻度隐痛或咬合不适,后者为持续性隐痛或咬合痛。

本例备牙后在短时间内出现自发性疼痛,检查虽未发现露髓孔,但烤瓷基牙磨除牙体组织较多,如未做临时冠保护,细菌从牙本质小管感染的可能性较大。本例初诊在局麻后疼痛即消失,且去髓后2天无症状,可以排除首次为18的错位痛。18最后检查冷试仅有轻度疼痛反应,热试才出现不可复性牙髓炎的结果,证明牙髓炎晚期热痛冷缓解的规律。因此,对主诉有牙髓炎症状的病例,无论急性或慢性,除非冷测试为不可复性牙髓炎的结果,热水测试应作为常规的检查手段。此外,本例也不排除备牙时手机喷水不足导致物理性牙髓炎的可能。

病例17:女性,32岁。

主诉:右下牙阵发性疼痛2

现病史:自述于前天晚上始,无明显诱因出现右下牙疼痛,呈阵发性发作,每次痛数分钟至十多分钟不等,并放散到耳颞部,服止痛片无显效前来求治。

检查:右上颌牙未见各种缺损及畸形,牙周情况良好,43远中邻面深龋并探痛,叩诊(±),冷水测试(++)。

诊断:43慢性牙髓炎急性发作。

处理及结果:经根尖浸润麻醉去龋后未及露髓点,疑为细菌经牙本质小管感染牙髓,行去髓术即时根管充填。术毕患者即将离开诊室时又出现剧痛,但指不出患牙。经详细检查,发现44近中颈部有一深龋已被牙龈覆盖,探痛明显,且可探及露髓孔,冷水试(++)。

修正诊断:44慢性牙髓炎急性发作。经下齿槽神经麻醉后疼痛消失,予以开髓、拔髓,即时根管充填,术后随访未再疼痛。

病例分析:本例出现右下牙疼痛症状,患者虽指不出患牙,但检查发现43有深龋洞,且冷测试(++),牙髓炎的诊断似乎很明确。但在去龋后未见露髓孔,本应对其他牙再作检查,但却未实行,直到去髓术后仍出现自发痛才发现误诊。导致本例误诊的主要原因是未采用固体温度测试,冷水测试时可能头位后仰不够或移动过快,混淆两牙间的测试结果。另一个原因是检查不够细致,对44的颈部深龋未能发现,在浸润麻醉后,又未再对其他牙作温度测试,因此造成误判。

露髓孔是界定龋源性牙髓炎感染途径的重要依据,这一观点是不可动摇的。本例去龋后未见露髓孔即作牙髓炎诊断,显然是错误的。

病例18:女性,52岁。

主诉:左上前磨牙深龋要求治疗修复。

现病史:患者左上前磨牙有一深龋,常因食物嵌塞影响咀嚼,要求治疗修复。无自发痛及冷热刺激痛史。

检查:25 合面深龋但洞口较小,探痛明显,叩诊(±),冷热试验(—)。

诊断:25慢性牙髓炎。

处理:浸润麻醉后去龋开髓,并用扩大针拔髓,但未见有残髓,出血较多,且扩大针上似有腐质。后经详细探查发现远中颈部龋,并有牙龈息肉突入龋洞。X线片示:根尖周有0.5㎝大小稀疏影,边界模糊。

修正诊断:25慢性根尖周炎、牙龈息肉。

处理及结果:将龋洞扩成邻面洞,切除牙龈息肉,清洗根管,CP碘仿棉捻置入,窝洞置棉球开放。

次日,患者复诊诉昨晚疼痛剧烈,检查见左侧颜面部轻度肿胀,25叩痛(++),松动Ⅰ°,牙龈充血,根尖处肿胀明显。诊断:25诊疗间炎症反应(骨膜下脓肿),经切开引流、口服抗菌消炎药后症状消失

病例分析:本例为面龋与邻面颈部龋并存的患牙,当探针从面洞探入时,因患者对疼痛高度敏感,将牙龈息肉所致的探痛误为慢性牙髓炎。又因根管较细,在用扩大针拔髓并扩大根管时,可能超出根尖孔将感染物质带出,引发诊疗间较严重的炎症反应。面及邻面颈部龋并存的情况虽不多见,但若详细检查不难诊断。本例冷热试验(—),应有所怀疑,虽然在某些露髓孔大的溃疡性牙髓炎或牙髓部分坏死,对温度试验不敏感,但在探痛敏感的患牙,温度试验都会有不同程度的反应。

此外,本例在扩大针伸入到根管深处已发现有腐质,修正诊断后应预防性使用抗生素、硝基咪唑类药物及糖皮质激素,可有效的预防诊疗间炎症反应,至少可以减轻反应程度,但本例未使用,从而导致较严重的炎症反应,应引以为戒。


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